A Henry Schein Orthodontics (HSO) siempre le alegra que los pacientes deseen compartir sus historias, experiencias e información sobre su tratamiento ortodóntico.

Compartir tu historia puede ayudar a aquellas personas que estén interesadas en saber más acerca de las opciones de tratamiento y a HSO a promover su misión de salud y felicidad. HSO respeta la privacidad de los pacientes. Proteger la confidencialidad de tus datos médicos es una de nuestras mayores prioridades. Con el fin de garantizar que HSO actúa de conformidad con tus deseos, te pedimos que selecciones una de las siguientes opciones de consentimiento, rellenes tu información de contacto y firmes electrónicamente. HSO conservará en sus archivos una copia de tu consentimiento escrito.

No estoy obligado a firmar esta autorización. HSO no condiciona el tratamiento, pago, elegibilidad para los beneficios o actividades de inscripción a la firma de este formulario. Puedo solicitar que se me envíe por correo una copia de esta autorización.

Entiendo que no tendré derecho a ningún pago o cualquier otro tipo de remuneración como resultado del uso de cualquier información o audio/video/material fotográfico.

Soy consciente de que mi información médica protegida se conservará para siempre, ya sea en versión grabada, impresa y/o electrónica o cualquier otro tipo de versión que pueda desarrollarse en el futuro y que, una vez publicada o divulgada de cualquier forma, seguirá utilizándose.

Entiendo que la información sobre mí o mis hijos utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor, dejando de estar protegida por las regulaciones federales que protegen la privacidad de la información médica de las personas bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) y otras leyes federales y estatales aplicables.

Comprendo que puedo revocar o retirar este consentimiento en cualquier momento, para impedir la futura utilización de mi información, y solicitar el cese de la grabación de video/audio, la filmación o la toma de fotografías en cualquier momento. Para ello, deberé enviar una comunicación por escrito a: Henry Schein Orthodontics Marketing Department, 1822 Aston Ave. Carlsbad CA 92069. Entiendo que HSO, así como otras personas o entidades, conservará copias de cualquiera de esas versiones electrónicas o impresas y que conservará esas versiones para siempre, y que cualquier revocación de esta autorización será únicamente aplicable a las versiones de la información bajo el control de HSO que no se hayan publicado previamente. A menos que la hayas rescindido antes, esta autorización será válida por un periodo de diez (10) años a partir de la fecha en que se haya firmado este impreso.